Für Frühchen wird Erfahrung verlangt
Freitag, 17. Juli 2009
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat die Anforderungen an die Versorgung von Frühgeborenen erhöht. Die neuen Regelungen sollen auf der einen Seite die nötige Routine bei der Betreuung von Frühchen sicherstellen und auf der anderen Seite zu mehr Transparenz beitragen. Dr. med. Arnold Böcker vom AOK-Bundesverband erläutert in einem Fachbeitrag für den Reformblock die Beschlüsses des GBA.
Qualitätssicherung in der Früh- u. Neugeborenenversorgung in Deutschland
Von Dr. med. Arnold Böcker, AOK-Bundesverband (Kontakt: arnold.boecker@bv.aok.de)
Die Qualitätssicherung in der Früh- und Neugeborenenversorgung im Krankenhaus war in den letzten Jahren häufig Beratungsgegenstand im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen.
Ergebnis der Beratungen war im Jahr 2005 die „Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ (gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3), die am 01.01.2006 in Kraft getreten ist.
Dort werden - gestaffelt nach vier Versorgungsstufen (Perinatalzentrum Level 1 und Level 2, Perinataler Schwerpunkt und Geburtsklinik) - Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gestellt, wobei die Strukturqualität mangels breit einsetzbarer und akzeptierter Ergebnisqualitätsmessungsverfahren bisher deutlich im Vordergrund stand.
Im Jahr 2008 hat der G-BA die Vereinbarung einer grundlegenden Überarbeitung unterzogen. Die umfangreichen Änderungen wurden im Dezember 2008 beschlossen und sind am 01.04.2009 in Kraft getreten.
Die Änderungen, die aus Sicht des Autors von prinzipieller Bedeutung sind, sollen im Folgenden dargestellt werden.
Dies sind
• zum einen eine neue Regelung zur Einführung eines maximalen Zeitintervalls (in Höhe von weniger als 30 Tagen) zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen
• und die Verpflichtung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für die Perinatalzentren Level 1 und 2.
Einführung eines maximalen Zeitintervalls
Die Einführung eines maximalen Zeitintervalls (in Höhe von durchschnittlich weniger als 30 Tagen bezogen auf die letzten 12 Monate) zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen ist insofern von Bedeutung, als diese Regelung faktisch auf eine Mindestmenge von 12 bis 13 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1250g bei Level-1-Perinatalzentren und von 12 bis 13 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250g bis 1499g bei Level-2-Perinatalzentren hinausläuft. Damit soll die sog. „geplante Gelegenheitsversorgung“ ausgeschlossen werden, die zur Zeit bei ca. 274 von 479 Krankenhäusern, die Früh- und Neugeborene < 1500g versorgen, stattfindet, also immerhin bei einem erschreckend großen Anteil von 60% der Krankenhäuser. Aufgrund der geringen Fallzahl pro Krankenhaus sind allerdings zum Glück „nur“ ca. 700 von ca. 8500 Fällen betroffen. Da diese Zeitintervallregelung nicht als klassische Mindestmenge gemäß § 137 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 beschlossen wurde, gelten keine Ausnahmetatbestände (z.B. Übergangszeiträume beim Aufbau neuer Leistungsbereiche oder bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche.) Sie kann damit unmittelbar ab dem 01.04.2009 angewendet werden. Auch eine Prüfung der Evidenz bzgl. eines Zusammenhangs zwischen Ergebnisqualität und Leistungsmenge war im Gegensatz zu klassischen Mindestmengen hier nicht erforderlich.
Es wird zu beobachten sein, welche Auswirkungen diese Regelung haben wird. Sie soll keinen Ersatz für eine klassische Mindestmenge darstellen. Über das Thema „Mindestmenge“ wird derzeit im G-BA beraten, eine Entscheidung muss gemäß der Mindestmengenvereinbarung bis spätestens 31. August fallen, damit eine solche ab dem 01. Januar 2010 in Kraft treten kann. Auf Basis des Abschlussberichts des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vom 14.08.2008 besteht dafür eine gute Grundlage. Diese Mindestmenge muss aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenorganisationen und zahlreicher relevanter Fachgesellschaften bei Perinatalzentren Level 1 deutlich über 30 Fällen pro Krankenhaus und Jahr liegen.
Verpflichtung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für die Perinatalzentren Level 1 und 2
Die neue Anforderung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für Perinatalzentren Level 1 und 2 ist insofern bedeutsam, als hier erstmals Ergebnisqualitätsdaten unter Nennung des zugehörigen Krankenhauses veröffentlicht werden, und zwar zunächst auf der Webseite des Krankenhauses, mittelfristig auf der Webseite des Instituts nach § 137a SGB V.
Mit der Veröffentlichung der Daten wird das Ziel verfolgt, zum einen werdenden Eltern / Schwangeren im Vorfeld eines Krankenhausaufenthaltes Information und Entscheidungshilfe zu geben, zum anderen Vertragsärzten und Krankenkassen eine Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Schwangeren.
Im Gegensatz dazu werden die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) zwar mit den Krankenhäusern im Rahmen des sog. „Strukturierten Dialogs“ besprochen, eine Veröffentlichung mit Krankenhaus-Bezug findet aber nicht statt. Zwar besteht auch in den gesetzlichen Qualitätsberichten der Krankenhäuser eine Verpflichtung zur Veröffentlichung von Ergebnisqualitätsdaten, allerdings nur für 27 Indikatoren. Darunter sind für die Berichtsjahre 2006 und 2008 keine Indikatoren für die Neonatologie und lediglich 3 Indikatoren für die Geburtshilfe enthalten (Entschluss-Entwicklungs-Zeit bei Notfallkaiserschnitt, Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburt, antenatale Kortikosteroidtherapie). Die Ergebnisse dürfen im übrigen nur dann dargestellt werden, wenn der strukturierte Dialog abgeschlossen wurde.
In dem nun neu beschlossenen Anhang zur Früh- u. Neugeborenenvereinbarung werden zum einen Daten zur sog. „frühen Ergebnisqualität“ ab dem Geburtsjahrgang 2006 und zur sog. „späten Ergebnisqualität“ ab dem Geburtsjahrgang 2008 dargestellt. Da es sich bei letzteren um die Ergebnisse einer entwicklungsneurologischen Nachuntersuchung handelt, die erst zwei Jahre nach Geburt stattfindet, wird erstmals im Jahr 2011 über die Untersuchungsergebnisse in 2010 berichtet werden.
Die Vorgaben für die zu veröffentlichen Daten der Ergebnisqualität orientieren sich an dem "The BAPM neonatal dataset for the annual reporting of data by neonatal intensive care units" der British Association of Perinatal Medicine der britischen Fachgesellschaft für Perinatale Medizin (www.bapm.org/media/documents/publications/neonatal_dataset.pdf (Stand: 2009-02-04)). Dieser wird bereits in modifizierter Form in vielen Kliniken in Deutschland eingesetzt.
Bei den Daten zur sog. „frühen Ergebnisqualität“ muss vom Perinatalzentrum zunächst ein differenziertes Risikoprofil der Früh- u. Neugeborenen nach Geburtsgewicht, Geschlecht, Mehrlingseigenschaft, außerhalb des Perinatalzentrums geboren, Schwangerschaftsdauer und Prognose entscheidenden, angeborenen Fehlbildungen erstellt werden, um die Ergebnisse der einzelnen Perinatalzentren korrekt würdigen und vergleichen zu können.
Anschließend wird zum einen die Sterblichkeit der lebendgeborenen Kinder < 1500 g Geburtsgewicht dargestellt, und zwar differenziert nach Schwangerschaftsdauer und Geburtsgewicht, zum anderen die Anzahl der Gehirnblutungen, Frühgeborenen-Netzhauterkrankungen und notfallmäßigen Darmentzündungen mit Untergang der Darmschleimhaut.
Bei den Daten zur sog. „späten Ergebnisqualität“ wird ab dem Jahr 2011 über die Nachuntersuchungsbefunde "Blindheit“, „Schwerhörigkeit“, „Bewegungsstörungen aufgrund einer frühkindlichen Hirnschädigung“ und „Schwere geistige Retardierung" berichtet werden.
Als weiterer Schritte ist vom G-BA eine Phase B geplant, in der das Institut nach § 137a SGB V, dessen Gründung kurz bevor steht, das unter Phase A genannte Verfahren zur Ergebnisveröffentlichung übernimmt. Ziel ist ein Verfahren zur zentralen, vergleichenden Veröffentlichung der vom Krankenhaus erhobenen Daten durch das Institut nach § 137a SGB V. Sobald dieses Verfahren besteht, wird das Verfahren nach Phase A beendet.
In der Phase C beauftragt der G-BA das Institut nach § 137a SGB V mit der Weiterentwicklung des unter Phase B genannten Verfahrens. Dabei kann das Institut zusätzlich weitere Indikatoren für die frühe und späte Ergebnisqualität bzw. Modifikationen an bestehenden Indikatoren vorschlagen.
Fazit:
Durch den Beschluss eines maximalen Zeitintervalls zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen für Perinatalzentren Level 1 und 2 und einer verpflichtenden Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität mit Krankenhausbezug hat der G-BA zwei neue Qualitätssicherungsinstrumente ins Leben gerufen, die eine interessante Bereicherung zum bisherigen Instrumentarium der Qualitätssicherung darstellen. Diese Instrumente könnten auch bei Qualitätssicherungsmaßnahmen in anderen Leistungsbereichen eingesetzt werden. Der Charme der Intervallregelung besteht nicht zuletzt darin, dass keine Ausnahmetatbestände greifen und kein Evidenznachweis geführt werden muss. Die Ergebnisqualitätsveröffentlichung könnte ein erster Schritt hin zu einem validen Ergebnisqualitätsmessungsverfahren sein
Von Dr. med. Arnold Böcker, AOK-Bundesverband (Kontakt: arnold.boecker@bv.aok.de)
Die Qualitätssicherung in der Früh- und Neugeborenenversorgung im Krankenhaus war in den letzten Jahren häufig Beratungsgegenstand im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen.
Ergebnis der Beratungen war im Jahr 2005 die „Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ (gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3), die am 01.01.2006 in Kraft getreten ist.
Dort werden - gestaffelt nach vier Versorgungsstufen (Perinatalzentrum Level 1 und Level 2, Perinataler Schwerpunkt und Geburtsklinik) - Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gestellt, wobei die Strukturqualität mangels breit einsetzbarer und akzeptierter Ergebnisqualitätsmessungsverfahren bisher deutlich im Vordergrund stand.
Im Jahr 2008 hat der G-BA die Vereinbarung einer grundlegenden Überarbeitung unterzogen. Die umfangreichen Änderungen wurden im Dezember 2008 beschlossen und sind am 01.04.2009 in Kraft getreten.
Die Änderungen, die aus Sicht des Autors von prinzipieller Bedeutung sind, sollen im Folgenden dargestellt werden.
Dies sind
• zum einen eine neue Regelung zur Einführung eines maximalen Zeitintervalls (in Höhe von weniger als 30 Tagen) zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen
• und die Verpflichtung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für die Perinatalzentren Level 1 und 2.
Einführung eines maximalen Zeitintervalls
Die Einführung eines maximalen Zeitintervalls (in Höhe von durchschnittlich weniger als 30 Tagen bezogen auf die letzten 12 Monate) zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen ist insofern von Bedeutung, als diese Regelung faktisch auf eine Mindestmenge von 12 bis 13 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1250g bei Level-1-Perinatalzentren und von 12 bis 13 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250g bis 1499g bei Level-2-Perinatalzentren hinausläuft. Damit soll die sog. „geplante Gelegenheitsversorgung“ ausgeschlossen werden, die zur Zeit bei ca. 274 von 479 Krankenhäusern, die Früh- und Neugeborene < 1500g versorgen, stattfindet, also immerhin bei einem erschreckend großen Anteil von 60% der Krankenhäuser. Aufgrund der geringen Fallzahl pro Krankenhaus sind allerdings zum Glück „nur“ ca. 700 von ca. 8500 Fällen betroffen. Da diese Zeitintervallregelung nicht als klassische Mindestmenge gemäß § 137 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 beschlossen wurde, gelten keine Ausnahmetatbestände (z.B. Übergangszeiträume beim Aufbau neuer Leistungsbereiche oder bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche.) Sie kann damit unmittelbar ab dem 01.04.2009 angewendet werden. Auch eine Prüfung der Evidenz bzgl. eines Zusammenhangs zwischen Ergebnisqualität und Leistungsmenge war im Gegensatz zu klassischen Mindestmengen hier nicht erforderlich.
Es wird zu beobachten sein, welche Auswirkungen diese Regelung haben wird. Sie soll keinen Ersatz für eine klassische Mindestmenge darstellen. Über das Thema „Mindestmenge“ wird derzeit im G-BA beraten, eine Entscheidung muss gemäß der Mindestmengenvereinbarung bis spätestens 31. August fallen, damit eine solche ab dem 01. Januar 2010 in Kraft treten kann. Auf Basis des Abschlussberichts des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vom 14.08.2008 besteht dafür eine gute Grundlage. Diese Mindestmenge muss aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenorganisationen und zahlreicher relevanter Fachgesellschaften bei Perinatalzentren Level 1 deutlich über 30 Fällen pro Krankenhaus und Jahr liegen.
Verpflichtung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für die Perinatalzentren Level 1 und 2
Die neue Anforderung zur Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität für Perinatalzentren Level 1 und 2 ist insofern bedeutsam, als hier erstmals Ergebnisqualitätsdaten unter Nennung des zugehörigen Krankenhauses veröffentlicht werden, und zwar zunächst auf der Webseite des Krankenhauses, mittelfristig auf der Webseite des Instituts nach § 137a SGB V.
Mit der Veröffentlichung der Daten wird das Ziel verfolgt, zum einen werdenden Eltern / Schwangeren im Vorfeld eines Krankenhausaufenthaltes Information und Entscheidungshilfe zu geben, zum anderen Vertragsärzten und Krankenkassen eine Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Schwangeren.
Im Gegensatz dazu werden die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) zwar mit den Krankenhäusern im Rahmen des sog. „Strukturierten Dialogs“ besprochen, eine Veröffentlichung mit Krankenhaus-Bezug findet aber nicht statt. Zwar besteht auch in den gesetzlichen Qualitätsberichten der Krankenhäuser eine Verpflichtung zur Veröffentlichung von Ergebnisqualitätsdaten, allerdings nur für 27 Indikatoren. Darunter sind für die Berichtsjahre 2006 und 2008 keine Indikatoren für die Neonatologie und lediglich 3 Indikatoren für die Geburtshilfe enthalten (Entschluss-Entwicklungs-Zeit bei Notfallkaiserschnitt, Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburt, antenatale Kortikosteroidtherapie). Die Ergebnisse dürfen im übrigen nur dann dargestellt werden, wenn der strukturierte Dialog abgeschlossen wurde.
In dem nun neu beschlossenen Anhang zur Früh- u. Neugeborenenvereinbarung werden zum einen Daten zur sog. „frühen Ergebnisqualität“ ab dem Geburtsjahrgang 2006 und zur sog. „späten Ergebnisqualität“ ab dem Geburtsjahrgang 2008 dargestellt. Da es sich bei letzteren um die Ergebnisse einer entwicklungsneurologischen Nachuntersuchung handelt, die erst zwei Jahre nach Geburt stattfindet, wird erstmals im Jahr 2011 über die Untersuchungsergebnisse in 2010 berichtet werden.
Die Vorgaben für die zu veröffentlichen Daten der Ergebnisqualität orientieren sich an dem "The BAPM neonatal dataset for the annual reporting of data by neonatal intensive care units" der British Association of Perinatal Medicine der britischen Fachgesellschaft für Perinatale Medizin (www.bapm.org/media/documents/publications/neonatal_dataset.pdf (Stand: 2009-02-04)). Dieser wird bereits in modifizierter Form in vielen Kliniken in Deutschland eingesetzt.
Bei den Daten zur sog. „frühen Ergebnisqualität“ muss vom Perinatalzentrum zunächst ein differenziertes Risikoprofil der Früh- u. Neugeborenen nach Geburtsgewicht, Geschlecht, Mehrlingseigenschaft, außerhalb des Perinatalzentrums geboren, Schwangerschaftsdauer und Prognose entscheidenden, angeborenen Fehlbildungen erstellt werden, um die Ergebnisse der einzelnen Perinatalzentren korrekt würdigen und vergleichen zu können.
Anschließend wird zum einen die Sterblichkeit der lebendgeborenen Kinder < 1500 g Geburtsgewicht dargestellt, und zwar differenziert nach Schwangerschaftsdauer und Geburtsgewicht, zum anderen die Anzahl der Gehirnblutungen, Frühgeborenen-Netzhauterkrankungen und notfallmäßigen Darmentzündungen mit Untergang der Darmschleimhaut.
Bei den Daten zur sog. „späten Ergebnisqualität“ wird ab dem Jahr 2011 über die Nachuntersuchungsbefunde "Blindheit“, „Schwerhörigkeit“, „Bewegungsstörungen aufgrund einer frühkindlichen Hirnschädigung“ und „Schwere geistige Retardierung" berichtet werden.
Als weiterer Schritte ist vom G-BA eine Phase B geplant, in der das Institut nach § 137a SGB V, dessen Gründung kurz bevor steht, das unter Phase A genannte Verfahren zur Ergebnisveröffentlichung übernimmt. Ziel ist ein Verfahren zur zentralen, vergleichenden Veröffentlichung der vom Krankenhaus erhobenen Daten durch das Institut nach § 137a SGB V. Sobald dieses Verfahren besteht, wird das Verfahren nach Phase A beendet.
In der Phase C beauftragt der G-BA das Institut nach § 137a SGB V mit der Weiterentwicklung des unter Phase B genannten Verfahrens. Dabei kann das Institut zusätzlich weitere Indikatoren für die frühe und späte Ergebnisqualität bzw. Modifikationen an bestehenden Indikatoren vorschlagen.
Fazit:
Durch den Beschluss eines maximalen Zeitintervalls zwischen den Aufnahmen von Frühgeborenen für Perinatalzentren Level 1 und 2 und einer verpflichtenden Veröffentlichung von Daten zur Ergebnisqualität mit Krankenhausbezug hat der G-BA zwei neue Qualitätssicherungsinstrumente ins Leben gerufen, die eine interessante Bereicherung zum bisherigen Instrumentarium der Qualitätssicherung darstellen. Diese Instrumente könnten auch bei Qualitätssicherungsmaßnahmen in anderen Leistungsbereichen eingesetzt werden. Der Charme der Intervallregelung besteht nicht zuletzt darin, dass keine Ausnahmetatbestände greifen und kein Evidenznachweis geführt werden muss. Die Ergebnisqualitätsveröffentlichung könnte ein erster Schritt hin zu einem validen Ergebnisqualitätsmessungsverfahren sein
Tags für diesen Artikel: aok, krankenhaus
Geschrieben von Hans-Bernhard Henkel-Hoving in Debatte um 08:53 | Kommentare (0) | Trackbacks (0)
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